脑卒中：从识别到急救与长期管理

定义

脑卒中（Stroke），又称中风，是由于脑部血管突然破裂或血管阻塞导致脑组织损伤的急性脑血管疾病。主要分为两大类：

• 缺血性卒中：约占所有卒中的 70%–80%，由脑动脉闭塞引起脑组织缺血缺氧坏死 ¹
• 出血性卒中：包括脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）和蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）

短暂性脑缺血发作（TIA）是卒中的高危预警信号，表现为突发局灶性神经功能缺损，症状在 24 小时内完全恢复。

流行病学

脑卒中是全球第二大致死原因，更是中国居民的首位致死病因。根据中国全国性流行病学调查数据 ¹：

• 中国年龄标准化卒中患病率为 1114.8/10 万人
• 年龄标准化发病率为 246.8/10 万人年
• 年龄标准化死亡率为 114.8/10 万人年
• 卒中负担在过去 30 年持续增长，农村地区尤为严重
• 存在明显的北高南低地理梯度

全球每年新发卒中约 1220 万例，存活卒中患者约 1.01 亿人。高血压是卒中最重要的可控危险因素。

发病机制

缺血性卒中

缺血性卒中的核心机制是脑动脉闭塞导致的缺血级联反应：

1. 大动脉粥样硬化：颈动脉或颅内大动脉粥样硬化斑块破裂，血栓形成致管腔闭塞
2. 心源性栓塞：心房颤动致左心房血栓脱落，随血流阻塞脑动脉
3. 小血管病变：长期高血压致深穿支动脉脂质透明变性，引起腔隙性梗死
4. 其他病因：动脉夹层、高凝状态、血管炎等

缺血级联反应：能量衰竭 → 兴奋性氨基酸释放 → 钙超载 → 自由基产生 → 炎症反应 → 细胞凋亡/坏死。梗死核心区周围存在缺血半暗带（penumbra），是急性期救治的关键靶区。

出血性卒中

脑出血的机制包括：

• 长期高血压致小动脉壁变性、微动脉瘤形成并破裂
• 淀粉样脑血管病（CAA）致脑叶出血（多见于老年人）
• 血肿扩大及周围水肿导致的继发性脑损伤是病情恶化的主要原因

临床表现

脑卒中的典型表现为突发的局灶性神经功能缺损，可用 FAST 口诀快速识别：

• Face（面部）：面部不对称、口角歪斜
• Arm（上肢）：一侧上肢无力或麻木
• Speech（言语）：言语含糊或理解困难
• Time（时间）：出现上述症状立即拨打急救电话

其他常见症状：

• 突发视力障碍（偏盲、复视）
• 突发剧烈头痛（出血性卒中尤为突出）
• 眩晕、共济失调（后循环卒中）
• 意识障碍（大面积梗死或脑出血）

诊断

急性期诊断流程

1. 院前识别：使用 FAST 或 CPSS 量表快速筛查
2. 急诊评估：发病时间（最后正常时间）至关重要
3. 头颅 CT：首选影像检查，排除出血性卒中
4. CT 血管造影（CTA）：评估大血管闭塞，指导血管内治疗决策
5. CT 灌注成像（CTP）：评估缺血半暗带，扩大治疗时间窗

病因分型

采用 TOAST 分型标准将缺血性卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小血管病变型、其他明确病因型和不明原因型。

治疗

缺血性卒中急性期治疗

根据 AHA/ASA 指南 ²，急性缺血性卒中的核心治疗策略包括：

静脉溶栓：

• 适应证：发病 4.5 小时内的缺血性卒中
• 阿替普酶（rt-PA）0.9 mg/kg（最大 90 mg），先静脉推注 10%，余量 60 分钟滴注
• 治疗时间窗越早，获益越大，“时间就是大脑”

血管内治疗（EVT）：

• 适应证：前循环大血管闭塞，发病 24 小时内
• 采用支架取栓或抽吸取栓技术
• 对于发病 6 小时内的大血管闭塞，EVT 联合静脉溶栓是标准治疗方案

出血性卒中急性期治疗

• 血压管理：INTERACT4 研究评估了救护车上即刻降压策略 ³，结果显示对未分型急性卒中患者，院前强化降压未改善功能预后
• 对于确诊脑出血，收缩压降至 140 mmHg 以下是安全的（基于 INTERACT2 证据）
• 手术治疗：小脑出血伴脑干受压、脑室出血致脑积水等需神经外科干预

二级预防

• 抗血小板治疗：非心源性缺血性卒中首选阿司匹林或氯吡格雷
• 抗凝治疗：心房颤动相关卒中首选口服抗凝药（华法林或 DOAC）
• 降压治疗：卒中后血压管理是预防复发的基石
• 他汀治疗：LDL-C 目标值 < 1.8 mmol/L
• 生活方式干预：戒烟、限酒、规律运动、健康饮食

预防

脑卒中的预防分为一级预防（未发病前）和二级预防（发病后防复发）：

一级预防

• 控制高血压：最重要的可干预危险因素
• 管理心房颤动：CHA2DS2-VASc 评分指导抗凝决策
• 控制糖尿病和血脂异常
• 戒烟：吸烟使卒中风险增加约 2 倍
• 限盐：每日钠摄入 < 2.3 g
• 规律运动：每周 ≥ 150 分钟中等强度有氧运动

二级预防（发病后防复发）

• 遵医嘱规律服用抗血小板/抗凝药物
• 严格控制血压、血糖、血脂
• 颈动脉狭窄 ≥ 70% 且有症状者评估内膜剥脱或支架术
• 定期随访，监测药物副作用

本文仅为健康科普目的，不构成任何医疗建议。如有相关症状，请咨询您的医生。

参考文献

Footnotes

1. Wang W, et al. Prevalence, Incidence, and Mortality of Stroke in China. Circulation. 2017;135(8):759-771. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025250 ↩ ↩²

2. Powers WJ, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49(3):e46-e110. DOI: 10.1161/STR.0000000000000211 ↩

3. Delcourt C, et al. Intensive Ambulance-Delivered Blood-Pressure Reduction in Acute Stroke (INTERACT4). N Engl J Med. 2024;390:1841-1851. DOI: 10.1056/NEJMoa2314741 ↩