慢性肾病：沉默的肾功能衰退

慢性肾病（Chronic Kidney Disease, CKD）是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降的健康状况¹。全球CKD患病率约9.1%-13.4%，是第12大死因，且疾病负担持续增长²。本文基于KDIGO 2024指南，系统介绍CKD的定义、分期、诊断与循证管理。

定义与分期

CKD诊断标准（满足其一持续≥3个月）¹：

1. GFR < 60 mL/min/1.73m²
2. 肾损伤标志物（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管障碍、组织学异常、影像学异常、肾移植史）

GFR分期（KDIGO 2024）

分期	GFR (mL/min/1.73m²)	描述
G1	≥90	正常或增高
G2	60-89	轻度下降
G3a	45-59	轻中度下降
G3b	30-44	中重度下降
G4	15-29	重度下降
G5	<15	肾衰竭

白蛋白尿分期

分期	ACR (mg/g)	描述
A1	<30	正常或轻度增加
A2	30-300	中度增加
A3	>300	重度增加

G3b+A3患者5年肾衰竭风险是G1+A1的近200倍，因此需综合分期评估预后。

流行病学

全球约8.5亿人受CKD影响²：

• 中国CKD患病率约10.8%（约1.2亿人）
• 糖尿病肾病已成为发达国家ESRD首位病因
• 高血压肾病居中国ESRD病因第二位
• CKD知晓率仅约12.5%（中国数据）

发病机制

CKD进展的核心通路：

1. 肾小球高压与高滤过：残存肾单位代偿性高滤过，形成恶性循环
2. 蛋白尿的肾毒性：滤过蛋白引发肾小管间质炎症和纤维化
3. RAAS激活：血管紧张素II促纤维化和促炎
4. 氧化应激与炎症：持续低度炎症加速肾功能丧失
5. 肾小管间质纤维化：最终共同通路，不可逆

临床表现

CKD早期通常无症状，被称为”沉默的杀手”。随分期进展：

早期（G1-G3a）

• 多无症状
• 可有夜尿增多、乏力
• 尿检异常（蛋白尿、血尿）

中期（G3b-G4）

• 水肿（下肢、眼睑）
• 高血压（容量依赖+RAAS激活）
• 贫血（EPO缺乏）
• 钙磷代谢紊乱

晚期（G5）

• 尿毒症症状：恶心、呕吐、皮肤瘙痒
• 代谢性酸中毒
• 高钾血症（可致心脏骤停）
• 心包炎、胸膜炎
• 神经病变

诊断

1. 血清肌酐 + eGFR：CKD-EPI 2021公式（无种族系数）
2. 尿白蛋白/肌酐比值（ACR）：晨尿随机标本，≥30 mg/g为异常
3. 尿沉渣：红细胞管型提示肾小球肾炎
4. 肾脏超声：评估大小、回声、排除梗阻
5. 肾活检：病因不明时考虑

治疗

延缓进展（核心目标）

RAS阻滞剂（ACEI/ARB）³：

• 适用于伴白蛋白尿（ACR ≥ 30 mg/g）的CKD患者
• 降低蛋白尿约30%-50%
• REIN试验证实延缓非糖尿病肾病进展
• 目标血压 < 120/80 mmHg（KDIGO 2024新推荐）
• 注意：ACEI和ARB不同时使用

SGLT2抑制剂⁴：

• 达格列净10mg qd（无论是否有糖尿病）
• DAPA-CKD试验：主要终点风险降低39%
• 适用于eGFR ≥ 20 mL/min/1.73m²
• 机制：管球反馈→降低肾小球高压+抗炎抗纤维化

非奈利酮（盐皮质激素受体拮抗剂）⁵：

• FIDELIO-DKD：降低CKD合并T2DM患者复合肾脏终点18%
• 适用于ACEI/ARB最大耐受量后仍伴白蛋白尿者

并发症管理

• 贫血：EPO + 静脉铁（Hb目标10-11.5 g/dL）
• 钙磷紊乱：磷结合剂 + 活性维生素D
• 代谢性酸中毒：口服碳酸氢钠（血清HCO3⁻ < 22 mmol/L）
• 高钾血症：排钾利尿剂/新型钾结合剂（patiromer/szirconium）

肾脏替代治疗

G5期（eGFR < 15）时启动评估：

• 血液透析：每周3次，4小时/次
• 腹膜透析：居家治疗，保护残余肾功能
• 肾移植：最佳长期生存方案，5年存活率 > 90%

预防

1. 控制血压（目标 < 120/80 mmHg）
2. 控制血糖（HbA1c < 7%，个体化）
3. 避免肾毒性药物（NSAIDs、氨基糖苷类、造影剂）
4. 限制蛋白质摄入（0.8 g/kg/天，G4-G5期）
5. 充足饮水（无水肿时1.5-2L/天）
6. 戒烟
7. 定期筛查（糖尿病/高血压患者每年查eGFR + ACR）

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本文仅供科普参考，不能替代专业医疗建议。如发现肾功能异常，请咨询肾脏内科医生。

Footnotes

1. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for CKD ↩ ↩²

2. Global burden of chronic kidney disease (GBD 2017) ↩ ↩²

3. REIN trial (Ramipril in nondiabetic nephropathies) ↩

4. DAPA-CKD trial ↩

5. FIDELIO-DKD trial (Finerenone in T2DM and CKD) ↩