支气管哮喘：从发病机制到精准管理
定义与流行病学
Section titled “定义与流行病学”支气管哮喘（Bronchial Asthma）是一种以气道慢性炎症、气道高反应性和可逆性气流受限为特征的异质性疾病。临床表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽，症状强度可随时间变化 1。
根据 GBD 2021 数据，全球约 2.6 亿人 患有哮喘 2，2021 年哮喘导致约 46.1 万人死亡，其中大部分为可预防死亡。中国 20 岁以上人群哮喘患病率约为 4.2%，据此估算全国患者数约 4570 万，但城区患者诊断率不足 30%，控制率不足 30%。
| 因素 | 机制 | 相对风险 |
|---|---|---|
| 特应性体质 | IgE 介导的变态反应 | OR 3.0–10.0 |
| 过敏原致敏 | 尘螨、花粉、宠物皮屑等触发 | OR 2.0–5.0 |
| 呼吸道感染 | 病毒感染诱发气道炎症 | OR 2.5–4.0 |
| 职业性暴露 | 异氰酸酯、面粉、木尘等 | OR 1.5–3.0 |
| 吸烟/被动吸烟 | 气道氧化应激与炎症加重 | OR 1.5–2.5 |
| 早产/低出生体重 | 肺发育受损 | OR 1.5–2.0 |
哮喘的发病涉及多条通路交互作用 1：
- Th2 型气道炎症：传统过敏性哮喘以 Th2 细胞为主导，分泌 IL-4、IL-5、IL-13，驱动嗜酸性粒细胞浸润、IgE 产生和气道黏液高分泌
- 非 Th2 型炎症：部分重症哮喘以 Th17/中性粒细胞炎症为主，对糖皮质激素反应较差
- 气道重塑：慢性炎症导致上皮下纤维化、气道平滑肌增生、血管增生和黏液腺肥大，引起不可逆或部分可逆的气流受限
- 气道高反应性（AHR）：气道平滑肌对各种刺激（组胺、乙酰甲胆碱、冷空气等）的收缩反应增强
基于 Haldar 等人的聚类分析研究 3，哮喘可分为以下临床表型：
| 表型 | 特征 | 炎症类型 | 治疗反应 |
|---|---|---|---|
| 早发过敏性 | 儿童期发病、特应性、过敏性 | Th2/嗜酸性 | ICS 反应好 |
| 肥胖相关 | 成年发病、女性多、非过敏性 | 非 Th2/中性粒 | ICS 反应差 |
| 嗜酸性粒细胞性 | 成年发病、重度、鼻息肉常见 | Th2/嗜酸性 | 生物制剂反应好 |
| 感染相关 | 反复感染诱发、中性粒细胞性 | 非 Th2/中性粒 | ICS+LABA 部分有效 |
- 喘息：呼气相高调哮鸣音，是最具特征性的体征
- 气促：发作性呼吸困难，活动后加重
- 胸闷：胸部紧缩感
- 咳嗽：干咳或伴少量白色泡沫痰，咳嗽变异性哮喘以咳嗽为唯一表现
- 症状呈发作性：可自行或经治疗后缓解
- 夜间及凌晨加重：与内源性皮质醇水平低谷和迷走神经张力增高有关
- 季节性：过敏性哮喘常在花粉季节加重
- 变异性：症状和肺功能在短时间内即可出现显著波动
诊断标准（GINA 2024）1
Section titled “诊断标准（GINA 2024）1”- 呼吸道症状史：喘息、气促、胸闷、咳嗽
- 可变气流受限的客观证据（满足至少一条）：
- 支气管舒张试验阳性：吸入 SABA 后 FEV₁ 增加 ≥ 12% 且 ≥ 200 mL
- 呼气峰流速（PEF）日间变异率 > 10%
- 支气管激发试验阳性
- 排除其他疾病：COPD、心功能不全、上气道梗阻等
GINA 2024 不再强调传统分级，而采用治疗阶梯评估控制水平 1：
| 控制水平 | 日间症状 >2次/周 | 夜间憋醒 | 缓解药使用 >2次/周 | 活动受限 |
|---|---|---|---|---|
| 良好控制 | 无 | 无 | 无 | 无 |
| 部分控制 | 任一存在 | 任一存在 | 任一存在 | 任一存在 |
| 未控制 | ≥3 项部分控制特征 |
- 肺功能：FEV₁/FVC < 0.75–0.80 提示气流受限，舒张后可恢复
- FeNO：> 35 ppb 提示 Th2 型炎症，预测 ICS 反应性
- 外周血 EOS：≥ 300/μL 提示嗜酸性表型，指导生物制剂选择
- 过敏原检测：皮肤点刺试验或血清特异性 IgE
GINA 2024 推荐基于控制水平的 5 级阶梯治疗方案 1：
第1–2级：轻度哮喘
Section titled “第1–2级：轻度哮喘”首选方案：按需 ICS-福莫特罗（SMART 策略）4
SYGMA 1 试验 4 证实，按需布地奈德-福莫特罗较按需 SABA 显著降低重度急性加重率（年发生率 0.07 vs 0.17, HR 0.40, P<0.001），且每日 ICS 剂量更低。
第3级：中度哮喘
Section titled “第3级：中度哮喘”- 首选：低剂量 ICS + LABA 维持，或低剂量 ICS-福莫特罗维持+按需
- 替代：中剂量 ICS
第4级：中重度哮喘
Section titled “第4级：中重度哮喘”- 首选：中剂量 ICS + LABA 维持+按需
- 考虑添加 LTRA（孟鲁司特）或 LAMA（噻托溴铵）
第5级：重度哮喘
Section titled “第5级：重度哮喘”需转诊至专科，考虑 5：
- 生物靶向治疗（需满足特定表型标准）
- 高剂量 ICS + LABA + LAMA 三联
- 口服糖皮质激素（最低有效剂量）
生物靶向治疗
Section titled “生物靶向治疗”| 药物 | 靶点 | 适应人群 | 关键证据 |
|---|---|---|---|
| 奥马珠单抗 | 抗 IgE | 过敏性哮喘、IgE 升高 | 多项 RCT 证实减少急性加重 |
| 美泊利单抗 | 抗 IL-5 | 嗜酸性表型（EOS ≥ 150/μL） | 减少急性加重 50%+ |
| 贝纳利单抗 | 抗 IL-5Rα | 嗜酸性表型（EOS ≥ 300/μL） | 减少急性加重和 OCS 用量 |
| 度普利尤单抗 | 抗 IL-4Rα | Th2 型、EOS 升高或 FeNO 高 | QUEST 试验 6：显著改善 FEV₁（+0.32L vs 安慰剂） |
度普利尤单抗 QUEST 试验 6 是哮喘生物制剂领域的重要 RCT，纳入 1902 例中重度未控制哮喘患者，证实度普利尤单抗可显著降低年重度急性加重率（0.93 vs 1.60, RR 0.58, P<0.001），改善 FEV₁ 和哮喘控制评分。
急性发作处理
Section titled “急性发作处理”| 严重度 | 讲话方式 | 体位 | 呼吸频率 | PEF 占预计值% | SpO₂ |
|---|---|---|---|---|---|
| 轻度 | 成句 | 可平卧 | 轻度增快 | ≥ 70% | ≥ 95% |
| 中度 | 短语 | 喜坐位 | 20–30 | 50–69% | 90–94% |
| 重度 | 单字 | 端坐呼吸 | > 30 | < 50% | < 90% |
| 危重 | 不能讲话 | 意识模糊 | 慢/不规则 | < 25% | < 85% |
- 吸氧：目标 SpO₂ 93–95%（成人）
- SABA：沙丁胺醇雾化，第1小时可每 20 分钟一次
- 全身糖皮质激素：甲泼尼龙 40–80 mg/d，口服或静脉，疗程 5–7 天 7
- 硫酸镁：重度发作对初始治疗反应不佳时，静脉 1.2–2.0 g
- ICU 转入指征：持续恶化、SpO₂ < 90%、PEF 持续 < 25%
预防与长期管理
Section titled “预防与长期管理”- 吸入装置使用：正确使用定量吸入器（pMDI）或干粉吸入器（DPI），使用储雾罐可提高递送效率
- 哮喘行动计划：书面行动计划可减少急性加重住院率约 30%
- 依从性管理：电子监测显示约 50% 患者未按处方使用 ICS
- 尘螨：防螨寝具、55°C 以上热水洗涤
- 花粉：高花粉日减少户外活动、关闭门窗
- 宠物：避免接触或饲养
- 运动诱发支气管痉挛（EIB）常见，但不应因此避免运动
- 运动前吸入 SABA 或 ICS-福莫特罗可预防 EIB
- 规律有氧运动可改善心肺功能和哮喘控制
声明：本文仅供医学知识科普，不构成诊断或治疗建议。如有相关症状，请及时咨询专业医生。
Footnotes
Section titled “Footnotes”-
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2024. Executive summary: Reddel HK, et al. Am J Respir Crit Care Med 2022;205(1):17-35. DOI: https://doi.org/10.1164/rccm.202109-2205PP ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5
-
GBD 2021 Asthma and Allergic Diseases Collaborators. Global, regional, and national burden of asthma and atopic dermatitis, 1990-2021. Lancet Respir Med 2025;13(5):425-446. DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(25)00003-7 ↩
-
Haldar P, Pavord ID, Shaw DE, et al. Cluster Analysis and Clinical Asthma Phenotypes. Am J Respir Crit Care Med 2008;178(3):218-224. DOI: https://doi.org/10.1164/rccm.200711-1754OC ↩
-
O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma (SYGMA 1). N Engl J Med 2018;378(20):1865-1876. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1715274 ↩ ↩2
-
Holguin F, Cardet JC, Chung KF, et al. Management of Severe Asthma: An ERS/ATS Guideline. Eur Respir J 2020;55(1):1900588. DOI: https://doi.org/10.1183/13993003.00588-2019 ↩ ↩2
-
Castro M, Corren J, Pavord ID, et al. Dupilumab Efficacy and Safety in Moderate-to-Severe Uncontrolled Asthma. N Engl J Med 2018;378(26):2486-2496. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1804092 ↩ ↩2 ↩3
-
Kew KM, Flemyng E, Leung C, Quon BS. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2022;(9):CD007524. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD007524.pub5 ↩